Die wichtigsten Infos zur ärztlichen Dokumentationspflicht

Auch Ärzte schreiben Berichte – die wichtigsten Infos zur ärztlichen Dokumentationspflicht 

Nicht nur Schüler, Journalisten, Forscher und Wissenschaftler, sondern auch Ärzte schreiben Berichte. Ähnlich wie die Aufklärungs-, die Behandlungs- und die Schweigepflicht gehört die Dokumentation dabei ebenfalls zu den ärztlichen Pflichten.

Aber was wird eigentlich wann und wie dokumentiert?

Welche rechtliche Grundlage gibt es für die ärztliche Dokumentation?

Bisher ergab sich die ärztliche Dokumentationspflicht aus dem Behandlungsvertrag, dem ärztlichen Berufsrecht und aus den Bundesmanteltarifverträgen für Ärzte und Zahnärzte. Außerdem ließ sich die Dokumentationspflicht aus Landesgesetzen, aus Regelungen für Kassen-Vertragsärzte und aus Spezialgesetzen wie beispielsweise der Strahlenschutz- und der Röntgenverordnung oder Spezialgesetzen zu bestimmten Krankheiten ableiten.

Am 26. Februar 2013 wurde dann das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten verabschiedet. Damit ist die ärztliche Dokumentationspflicht nun auch im Bürgerlichen Gesetzbuch verankert und zwar in § 630 f.  

Welchem Zweck dient die Dokumentation?

Die ärztliche Dokumentation hat zwei wesentliche Funktionen:

1.       Therapiesicherung.

Die Aufzeichnungen und Berichte des Arztes schaffen die Grundlage für die Weiterbehandlung. Unabhängig davon, ob ein Patient nur bei einem Arzt in Behandlung ist oder mehrere Ärzte gleichzeitig oder hintereinander die medizinische Betreuung und Versorgung übernehmen, ist es sehr wichtig, dass die Befunde, die durchgeführten Maßnahmen und der Verlauf sorgfältig dokumentiert sind. Andernfalls kann es beispielsweise dazu kommen, dass notwendige Maßnahmen nicht ergriffen, andere Maßnahmen hingegen mehrfach durchgeführt werden.

2.       Rechenschaftslegung.

Die ärztliche Dokumentation informiert den Patienten über Diagnosen und eingeleitete Therapien. Gleichzeitig kann der Patient die Aufzeichnungen einem anderen Arzt vorlegen, um sich dessen Meinung einzuholen. Die Aufzeichnungen dienen aber auch den Kostenträgern als Abrechnungsgrundlage.  

Welche Inhalte umfassen die ärztlichen Aufzeichnungen?

Generell gilt, dass die Aufzeichnungen umso detaillierter und ausführlicher sein müssen, je komplexer die Sachverhalte sind, die dokumentiert werden. Zu den Pflichtbestandteilen der ärztlichen Dokumentation gehören dabei folgende Informationen:

·         Persönliche Daten des Patienten
·         Datum sowie Beginn und Ende der Behandlung mit genauer Uhrzeit
·         Anamnese als Zusammenfassung der Krankengeschichte, meist auf Basis der Angaben des Patienten
·         Diagnose; hierzu gehören sämtliche Untersuchungs-, Mess- und Laborergebnisse sowie die darauf abgeleiteten Befunde. Kann keine sichere Diagnose gestellt werden, muss auch der Verdacht auf eine entsprechende Erkrankung notiert werden.

·         Therapie; hier werden alle durchgeführten Behandlungen, eingeleiteten Therapien, verordneten Medikamente samt Dosis und Verabreichungsform sowie weitere verordnete Maßnahmen erfasst.

·         Unerwartete Zwischenfälle, beispielsweise wenn es Komplikationen gab oder der Patient eine Behandlung abgebrochen hat.

Außerdem wird meist die Aufklärung des Patienten über Risiken, Nebenwirkungen und andere Hinweise dokumentiert. Grundsätzlich ist es zwar nicht vorgeschrieben, die Aufklärung zu dokumentieren, zu Beweiszwecken kann dies aber für den Patient und den Arzt sehr wichtig werden.


Durch wen und wann muss die ärztliche Dokumentation erstellt werden?

Jeder Arzt, der an einer Behandlung beteiligt ist, ist dazu verpflichtet, dies entsprechend zu dokumentieren. Allerdings kann der Arzt auch einen Mitarbeiter damit beauftragen, die Eintragungen vorzunehmen. In diesem Fall muss der Arzt seinem Mitarbeiter aber genaue Angaben dazu machen, welche Inhalte dieser aufzeichnen soll.

Wurden auf ärztliche Anordnung Medikamente verabreicht, muss dies das Pflege- oder Praxispersonal ebenfalls dokumentieren.Die Aufzeichnungen müssen grundsätzlich zeitnah erfolgen.

Ist es nicht möglich, die Eintragungen schon während der Behandlung vorzunehmen, sollte dies unmittelbar danach stattfinden. Der Arzt hat allerdings auch die Möglichkeit, seine Aufzeichnungen nachträglich zu ergänzen. In diesem Fall muss er jedoch den Nachtrag mit dem Datum versehen und den Grund für den Nachtrag notieren. 

Wie und wie lange werden die ärztlichen Dokumentationen aufbewahrt?

Um der Dokumentationspflicht nachzukommen, wird für jeden Patienten eine Patientenakte angelegt. In diese Akte trägt der Arzt seine Berichte und Aufzeichnungen ein. Außerdem werden Röntgenaufnahmen, Laborergebnisse, technische Aufzeichnungen wie EKG- und EEG-Kurven sowie Berichte anderer Ärzte in die Patientenakte eingeordnet.

Die Aufzeichnungen muss der Arzt dann im Normalfall über einen Zeitraum von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufbewahren. Für einige Krankheiten und therapeutische Maßnahmen schreibt das Gesetz jedoch längere oder kürzere Fristen vor. Die Aufbewahrungsfristen müssen übrigens auch dann eingehalten, wenn der Arzt seine Praxis zwischenzeitlich aufgibt.  

Was ist, wenn die Dokumentation mangelhaft ist?

Kommt der Arzt seiner Dokumentationspflicht nicht oder nicht ausreichend nach, kann dies zum einen berufsrechtliche Sanktionen gegen ihn zur Folge haben. Zum anderen kann dies in einem Gerichtsverfahren Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten mit sich bringen. Strengt der Patient einen Arzthaftungsprozess an, muss er als Kläger beweisen, welche Behandlungsmaßnahmen der Arzt durchgeführt hat und welche nicht.

Als Beweismittel kommt die Patientenakte zum Einsatz, die der Arzt dem Gericht vorlegen muss. Ist die Dokumentation mangelhaft, legt das Gericht nach § 630 h Abs. 3 BGB die Annahme zugrunde, dass nicht dokumentierte Maßnahmen auch tatsächlich nicht stattgefunden haben. Diese Beweiserleichterung bringt dem Patienten aber nur dann etwas, wenn er nachweisen kann, dass der Schaden wirklich wegen dieser unterlassenen Maßnahmen eingetreten ist.  

Darf ein Patient seine Patientenakte einsehen?

Der Patient hat einen gesetzlichen Anspruch darauf, Einsicht in seine Patientenakte zu nehmen. Hierfür muss er auch kein besonderes Interesse nachweisen. Das Einsichtsrecht umfasst sowohl die Aufzeichnungen des Arztes als auch Labortests, Röntgenbilder, technische Aufzeichnungen und Dokumentationen zu Behandlungsmaßnahmen und Medikamenten. Zudem ist der Arzt dazu verpflichtet, dem Patienten auf Wunsch Kopien seiner Akte auszuhändigen.

Die Kosten für das Anfertigen der Kopien darf er sich dabei vom Patienten erstatten lassen. Die Originale darf der Arzt dem Patienten hingegen nicht überlassen, denn damit würde er gegen seine Aufbewahrungspflicht verstoßen. Wichtig zu wissen ist, dass der Arzt bestimmte Eintragungen abdecken darf, bevor er Einsicht in die Akte gewährt. Zu diesen Eintragungen gehören zum einen persönliche Bemerkungen und Eindrücke über den Patienten oder dessen Angehörige. Zum anderen gilt dies für Verdachtsdiagnosen, die sich nicht bestätigt haben.

Persönliche Eindrücke und Einschätzungen sind durch das Persönlichkeitsrecht geschützt und müssen deshalb nicht offengelegt werden. Allerdings muss erkennbar bleiben, dass der Arzt bestimmte Inhalte abgedeckt hat.Die Einsicht in die Patientenakte verweigern, darf der Arzt nur dann, wenn gravierende therapeutische Gründe vorliegen oder Rechte Dritter erheblich verletzt würden.

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